聯合醫院早前發生罕見的手術燈掉落事故，醫管局昨日公布初步調查結果，表示涉事手術燈主柱內6顆螺絲全部斷裂，至少4顆出現金屬疲勞破裂特有的「海灘紋」，部分螺絲亦發現鏽蝕，非短時間內出現，料疲勞紋已存在一年半載，但生產及保養商兩個月前進行檢查時並未提出。公立醫院有23支同品牌手術燈，亦有潛在風險需停用。醫管局相信涉事手術燈生產商Getinge的維修保養出現問題，保留追究權利。\大公報記者 易曉彤、賴振雄

上周六（18日），聯合醫院一間手術室的手術燈突然由天花塌下，一名麻醉助理肩膊被撞傷。意外後，醫管局委託工程事故分析專家林超雄協助分析事件成因，責成承辦商展開深入調查，以確定事件成因。涉事的手術燈品牌Maquet Volista，型號VOLISTA 600 STANDOP，由瑞典生產商Getinge負責保養，自2015年起使用，對上一次保養日期為2022年12月。

料有人強行扭緊錯位螺絲　　　　醫管局對掉落的手術燈作初步調查，發現用作鞏固手術燈的6顆螺絲全數斷裂，最少4顆出現包括貝殼紋及海灘紋等典型金屬疲勞特徵，部分螺絲亦發現鏽蝕。專家顧問林超雄表示，相信是有人曾在扭螺絲時強行把錯位的螺絲扭緊，導致內筒的螺紋被削掉，使螺絲不能扭緊；鬆動的螺絲在長期不斷震動下，會出現疲勞裂紋，直至再難以受力時便會斷開。

醫管局全面檢查公立醫院合共471支不同品牌手術燈，經檢查後大部分安全，但其中23支涉事品牌的手術燈螺絲有潛在風險，分布不同聯網的手術室或其他部門，已全部暫時停用。其中11支已完成維修，另4支會被直接替換，餘下的會在短期內進行維修。醫管局亦檢查了公立醫院內482組醫療用吊塔，確定全部可安全使用。

141項非緊急手術需改期

事件導致141項非緊急手術受影響需改期，醫管局已全部安排快期再做手術。醫管局表示，原本記者會邀請了手術燈保養承辦商，但對方未能出席，感到遺憾。

有潛在風險的23支手術燈有螺絲出現沒有扭緊或出現斷紋、已被削掉的情況。林超雄建議，在合理使用期後需定期更換全套螺絲；因有關螺絲的螺絲膠在鬆開時或已失效，即使扭緊亦容易再鬆脫，如發現有手術燈螺絲鬆開，應由合資格維修人員立即更換；檢查時也應使用已校正的扭力扳手，確認螺絲能抵抗正常扭力。

議員：醫管局有責任做好跟進

對於醫管局被質疑在事故中有責任，醫管局質素及安全總監黃立己表示，手術燈為風險級別I級別，即不會直接接觸病人，屬低風險設備，院方一般不會覆查。局方要求承辦商具一定服務水平，根據檢查紀錄，承辦商有專門培訓的技術人員負責保養，塌下的手術燈最後一次維修時間共45分鐘，其間有上緊螺絲，結果頗為正常，因此要繼續跟進。

立法會衞生事務委員會成員陳凱欣認為，醫管局也有責任做好跟進，包括承辦商完成維修後要有覆核，日後定期檢查後加入書面報告，事件導致一人輕傷屬不幸中之大幸，但傷者也可以循民事索償；141宗手術要延期，也可翻查合約細節，要求承辦商作出賠償，「調查發現，原廠恆常保養，只將鬆的螺絲再次扭緊，會否牽涉刑事成分，必須繼續深入調查，絕不能輕易放過。」