聯合醫院早前發生罕見的手術燈掉落事故,醫管局昨日公布初步調查結果,表示涉事手術燈主柱內6顆螺絲全部斷裂,至少4顆出現金屬疲勞破裂特有的「海灘紋」,部分螺絲亦發現鏽蝕,非短時間內出現,料疲勞紋已存在一年半載,但生產及保養商兩個月前進行檢查時並未提出。公立醫院有23支同品牌手術燈,亦有潛在風險需停用。醫管局相信涉事手術燈生產商Getinge的維修保養出現問題,保留追究權利。\大公報記者 易曉彤、賴振雄
上周六(18日),聯合醫院一間手術室的手術燈突然由天花塌下,一名麻醉助理肩膊被撞傷。意外後,醫管局委託工程事故分析專家林超雄協助分析事件成因,責成承辦商展開深入調查,以確定事件成因。涉事的手術燈品牌Maquet Volista,型號VOLISTA 600 STANDOP,由瑞典生產商Getinge負責保養,自2015年起使用,對上一次保養日期為2022年12月。
料有人強行扭緊錯位螺絲 醫管局對掉落的手術燈作初步調查,發現用作鞏固手術燈的6顆螺絲全數斷裂,最少4顆出現包括貝殼紋及海灘紋等典型金屬疲勞特徵,部分螺絲亦發現鏽蝕。專家顧問林超雄表示,相信是有人曾在扭螺絲時強行把錯位的螺絲扭緊,導致內筒的螺紋被削掉,使螺絲不能扭緊;鬆動的螺絲在長期不斷震動下,會出現疲勞裂紋,直至再難以受力時便會斷開。
醫管局全面檢查公立醫院合共471支不同品牌手術燈,經檢查後大部分安全,但其中23支涉事品牌的手術燈螺絲有潛在風險,分布不同聯網的手術室或其他部門,已全部暫時停用。其中11支已完成維修,另4支會被直接替換,餘下的會在短期內進行維修。醫管局亦檢查了公立醫院內482組醫療用吊塔,確定全部可安全使用。
141項非緊急手術需改期
事件導致141項非緊急手術受影響需改期,醫管局已全部安排快期再做手術。醫管局表示,原本記者會邀請了手術燈保養承辦商,但對方未能出席,感到遺憾。
有潛在風險的23支手術燈有螺絲出現沒有扭緊或出現斷紋、已被削掉的情況。林超雄建議,在合理使用期後需定期更換全套螺絲;因有關螺絲的螺絲膠在鬆開時或已失效,即使扭緊亦容易再鬆脫,如發現有手術燈螺絲鬆開,應由合資格維修人員立即更換;檢查時也應使用已校正的扭力扳手,確認螺絲能抵抗正常扭力。
議員:醫管局有責任做好跟進
對於醫管局被質疑在事故中有責任,醫管局質素及安全總監黃立己表示,手術燈為風險級別I級別,即不會直接接觸病人,屬低風險設備,院方一般不會覆查。局方要求承辦商具一定服務水平,根據檢查紀錄,承辦商有專門培訓的技術人員負責保養,塌下的手術燈最後一次維修時間共45分鐘,其間有上緊螺絲,結果頗為正常,因此要繼續跟進。
立法會衞生事務委員會成員陳凱欣認為,醫管局也有責任做好跟進,包括承辦商完成維修後要有覆核,日後定期檢查後加入書面報告,事件導致一人輕傷屬不幸中之大幸,但傷者也可以循民事索償;141宗手術要延期,也可翻查合約細節,要求承辦商作出賠償,「調查發現,原廠恆常保養,只將鬆的螺絲再次扭緊,會否牽涉刑事成分,必須繼續深入調查,絕不能輕易放過。」
